O Plano de Saúde Pode Negar o Home Care?

O Plano de Saúde Pode Negar o Home Care?

Você paga todos os meses o seu plano de saúde e na hora que precisa… será que ele está lá? Muita gente faz essa pergunta, principalmente quando necessita de algum serviço específico e descobre, no pior momento possível, que seu plano não cobre determinado procedimento.

Funcionamento do plano de saúde

Com medo de precisar do sistema público e sofrer com longas filas, macas nos corredores e erros médicos absurdos, cada vez mais pessoas buscam as operadoras de planos de saúde como alternativa. Dessa forma, mês após mês, milhões de reais são pagos a elas, apesar de todos torcerem para não precisarem de seus serviços. Afinal, ninguém deseja ficar doente. Então, as pessoas escolhem um plano de saúde que caiba no orçamento, optando ou não por certas coberturas, como enfermaria, quarto particular, UTI, remoção de ambulância, além de especialidades específicas, como homeopatia, obstetrícia, fonoaudiologia, psicologia. O problema surge quando a pessoa, após um período de internação, recebe a comunicação do médico de que seu tratamento ou de seu familiar deve ser continuado em casa – entretanto, seu plano não cobre o serviço.

O que é o home care?

Esse termo em inglês significa cuidado em casa, ou seja, uma internação domiciliar. Assim como em uma internação hospitalar, o paciente recebe cuidados intensivos de várias especialidades ao mesmo tempo, mas no âmbito de sua casa. E esse cuidado tem muitas vantagens:

  • Pacientes crônicos: pessoas com doenças permanentes, esse cuidado minimiza o risco de infecções hospitalares;
  • Conforto: a recuperação de alguns pacientes evolui de modo mais rápido quando estão em casa, em ambiente amigável;
  • Convivência familiar: a sensação de segurança, ao estar com os familiares, é muito maior, principalmente quando a família se engaja e participa ajudando em exercícios, cuidando da alimentação e do banho, por exemplo;
  • Deslocamento: pacientes com mobilidade reduzida ou que estão acamados não precisam se deslocar até o hospital ou clínicas para dar continuidade ao tratamento.

No cuidado em casa, é designado um responsável técnico pelo paciente para fazer possíveis adaptações no local, de acordo com a gravidade da doença e necessidade do paciente.

  • Compra de móveis, como cama, colchão d’água;
  • Instalação de tomadas e suportes para equipamentos;
  • Remoção de tapetes ou colocação de acessórios antiderrapantes;
  • Iluminação;
  • Corrimão em escadas;
  • Colocação de barras no banheiro;
  • Retirada de objetos e móveis em áreas de circulação.

Todo esse tratamento é bom para o paciente e interessante para a família. Mas o plano de saúde pode negar esse serviço?

O que alegam as operadoras

A justificativa das operadoras para negar o serviço é que, na maioria das vezes, não há nada especificado no contrato que as obrigue a cobrir este tipo de tratamento. Devido aos altos custos, os operadores querem chamar para si a prerrogativa de escolher quais os procedimentos médicos devem ser adotados em cada caso. Há casos em que já se sabe de antemão que não haverá melhora na condição do paciente, significando que o cuidado em domicílio será até o fim de sua vida. E isso inviabiliza o serviço, já que o tempo de utilização é indeterminado, elevando, assim, os custos para a operadora de saúde. Por fim, alegam que o tratamento não faz parte do rol das coberturas obrigatórias previstas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O que reivindicam os pacientes

Além de ter acesso às vantagens expostas no segundo tópico deste artigo, os pacientes afirmam que cabe exclusivamente à equipe médica estabelecer os procedimentos a serem adotados.  Se há indicação médica, é porque existe a necessidade premente de que a internação domiciliar. Apesar de não fazer parte do rol das coberturas obrigatórias, negar o cuidado domiciliar fere o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que deixam de cumprir exatamente o propósito do contrato: a conservação da saúde do paciente.

O que diz a Justiça

Quando o caso é levado aos tribunais, com o objetivo de resolver esse tipo de questão, são emitidas as sentenças, que criam o que chamamos de jurisprudências. A jurisprudência é a posição que o poder judiciário (“os tribunais”) adota a respeito de um determinado assunto, que é utilizada como orientação para interpretações futuras. E o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem decidido, há tempos, no sentido de que a operadora de saúde deve fornecer cuidados domiciliares (“home care”), pelo tempo necessário aos cuidados dos pacientes, mesmo que este serviço não esteja expressamente previsto no contrato assinado outrora. Este tema ficou tão recorrente, que o TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) editou a Sumula nº 90, a qual preconiza que havendo a indicação médica, a recusa é abusiva. Vejamos: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” Assim, o plano deve fornecer o serviço se houver indicação médica. Se não o fizer, descumprirá a finalidade do contrato, em consonância com o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Meu plano de saúde negou – o que eu faço?

Conforme vimos, até o Tribunal entende que se houver indicação médica, o plano não pode negar o serviço. Por isso, ter a orientação de um advogado é a melhor escolha, e sempre leve o contrato do seu plano. Por essa razão é importante conhecer os serviços da F. JOGO & Advogados Associados. Após uma análise minuciosa de toda a situação, você terá toda a orientação para fazer valer seus direitos e dar ao sistema de saúde um caráter mais humano, valorizando, assim, aquilo que temos de mais precioso: a vida.

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